Oleh: Alwia Assagaf, Rajman Makka, Nur Hidayat, Sopia Gobai, Fitri Adriani, Munadiah Wahyuddin, Rosdiana, Moh. Akhtar Setia R. E. D. (Mahasiswa Pascasarjana Program Doktoral Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin)

KBRN, Ternate: Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah program pemerintah yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sejak 1 januari 2024. Program ini merupakan integrasi dari berbagai skema jaminan kesehatan sebelumnya, seperti ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, dan JPK Jamsostek yang bertujuan untuk memberikan perlindungan sosial di bidang kesehatan kepada seluruh rakyat Indonesia, tanpa diskriminasi, dengan prinsip gotong royong.

Program ini merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, dan pelaksanaannya diatur lebih lanjut dalam UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan dalam mewujudkan Universal Health Coverage (UHC) atau cakupan semesta, mengelompokkan peserta JKN ke dalam beberapa segmen berdasarkan status sosial ekonomi dan jenis pekerjaan. Berikut adalah kategori utama peserta JKN:

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI)

• Dibiayai oleh pemerintah pusat atau daerah.
• Diperuntukkan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.
• Terdaftar melalui Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS).
• Iuran dibayarkan oleh APBN (PBI Pusat) atau APBD (PBI Daerah).

2. Pekerja Penerima Upah (PPU)

• Peserta yang bekerja dan menerima gaji atau upah tetap.
• Iuran dibayarkan sebagian oleh pemberi kerja dan sebagian oleh pekerja.
• Contoh: Pegawai Negeri Sipil (PNS), Anggota TNI/Polri, Pegawai BUMN/BUMD, Karyawan swasta

3. Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

• Pekerja sektor informal atau mandiri yang tidak menerima gaji tetap.
• Membayar iuran secara mandiri tanpa kontribusi pemberi kerja.
• Contoh: pedagang, petani, nelayan, ojek online, wiraswasta, freelancer.

4. Bukan Pekerja (BP)

• Peserta yang tidak bekerja, namun mendaftar secara mandiri.
• Termasuk investor, pensiunan, pemilik usaha, atau lansia yang tidak bekerja.

Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan merupakan kelompok informal yang terdiri dari pekerja informal, wiraswasta, petani, nelayan, dan pelaku UMKM. Peserta PBPU membayar iuran secara mandiri yang sampai saat ini tingkat kepatuhan pembayaran iuran masih rendah dan hal ini dapat berdampak pada keberlanjutan pembiayaan JKN.

Berdasarkan data BPJS Kesehatan 69.627.450 peserta PBPU terdaftar dalam program JKN, yang berkontribusi sebesar 26,2% dari total peserta JKN yang mencapai 265,6 juta orang per Desember 2023. Namun, lebih dari setengahnya atau sekitar 17 juta peserta PBPU tercatat tidak aktif membayar iuran, dengan sekitar 14,8 juta di antaranya menunggak iuran.

Tingkat kepatuhan pembayaran iuran PBPU masih rendah, berkisar antara 40–60%, jauh di bawah peserta penerima upah (PU) seperti pegawai negeri dan swasta yang memiliki sistem pemotongan langsung dari gaji. Terpantau ditahun 2022 iuran PBPU secara nasional tercatat sekitar 54% dengan total tunggakan mencapai Rp10 triliun, sementara di tahun 2023, sebanyak 41,8 juta peserta JKN nonaktif karena mutasi atau PBPU-TTI dan tahun 2024: BPJS Kesehatan melaporkan bahwa 15,3 juta peserta JKN menunggak pembayaran iuran, dengan total tunggakan diperkirakan mencapai Rp20 triliun. Rendahnya kepatuhan ini menyebabkan banyak peserta PBPU berdampak pada risiko pembiayaan JKN secara keseluruhan dan meningkatkan potensi defisit anggaran layanan kesehatan nasional.

Kebijakan iuran flat Rp42.000-Rp150.000 bagi PBPU tidak sesuai dengan kemampuan ekonomi beragam, menyebabkan 14,8 juta tunggakan (Rp20 triliun). Reformasi berbasis penghasilan dan kolaborasi dengan komunitas lokal diperlukan untuk meningkatkan kepatuhan. Tanpa intervensi, defisit JKN akan membebani sustainabilitas sistem kesehatan nasional

Latar Belakang Masalah

• Segmen PBPU mencakup pekerja informal, wiraswasta, petani, nelayan, dan pelaku UMKM.
• 69,6 juta peserta PBPU terdaftar dalam program JKN (26,2% dari total peserta JKN).
• Hanya 52,6 juta PBPU yang aktif (75,5%); 14,8 juta menunggak iuran.
• Iuran PBPU saat ini ditetapkan sebesar Rp42.000 (kelas 3), Rp100.000 (kelas 2), dan Rp150.000 (kelas 1) per bulan per orang.
• Tingkat kepatuhan iuran PBPU dilaporkan masih di bawah 60%, jauh dibandingkan peserta penerima upah (PU) yang di atas 90%.
• Alasan utama ketidakpatuhan adalah ketidakmampuan ekonomi, ketidaksesuaian layanan, dan kurangnya pemahaman manfaat JKN.

Faktor Penyebab Rendahnya Kepatuhan PBPU

Beberapa faktor yang mempengaruhi rendahnya kepatuhan pembayaran iuran oleh peserta PBPU antara lain:

• Ketidakpastian Pendapatan, Sebagian besar peserta PBPU memiliki penghasilan tidak tetap, sehingga kesulitan untuk membayar iuran secara rutin.
• Kurangnya Pemahaman, Banyak peserta PBPU yang belum memahami manfaat JKN secara maksimal, sehingga kurang termotivasi untuk membayar iuran.
• Kesulitan Akses Pembayaran, Beberapa peserta mengalami kesulitan dalam mengakses kanal pembayaran iuran yang tersedia.
• Keterbatasan Infrastruktur, Di beberapa daerah, terutama di wilayah terpencil, infrastruktur untuk pembayaran iuran masih terbatas.
• Skema pendaftaran kolektif dalam satu KK, Sistem BPJS mensyaratkan seluruh anggota keluarga dalam 1 KK harus terdaftar, sehingga peserta tidak dapat memilih hanya mendaftarkan 1–2 orang saja. Hal ini menjadi beban bagi keluarga besar berpenghasilan rendah.
• Kebingungan Akibat KRIS, Perpres No. 59/2024 menetapkan rawat inap standar (KRIS), namun iuran masih mengacu pada kelas, menimbulkan persepsi ketidakadilan.

Dampak dari Rendahnya Kepatuhan

Rendahnya tingkat kepatuhan pembayaran iuran oleh peserta PBPU berdampak pada:

• Defisit Pembiayaan JKN, BPJS Kesehatan menghadapi potensi kerugian hingga Rp20 triliun akibat peserta yang menunggak iuran.
• Ketidakseimbangan Risiko, Peserta yang aktif membayar iuran harus menanggung biaya layanan kesehatan peserta yang tidak aktif.
• Keterbatasan Akses Layanan, Peserta yang tidak aktif tidak dapat mengakses layanan kesehatan, yang berpotensi menurunkan derajat kesehatan masyarakat.

Tujuan Usulan Kebijakan

Usulan kebijakan ini bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pembayaran iuran dari peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) melalui reformasi skema iuran yang lebih adil dan berbasis kemampuan ekonomi. Selain itu, kebijakan ini diharapkan dapat mengurangi jumlah peserta nonaktif, menurunkan tunggakan iuran, serta menjaga keberlanjutan sistem pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dengan pendekatan kolaboratif yang melibatkan komunitas lokal dan integrasi data sosial, kebijakan ini mendukung tercapainya cakupan semesta layanan kesehatan yang merata dan berkeadilan.

Analisis Kebijakan

1. Kebijakan Saat Ini

• Iuran bersifat flat, tidak mempertimbangkan penghasilan.
• Tidak ada skema subsidi khusus untuk PBPU, kecuali melalui mekanisme Penerima Bantuan Iuran (PBI) untuk kelompok miskin.
• Sanksi administratif bagi peserta yang menunggak.
• Ketidakjelasan transisi menuju KRIS tanpa penyesuaian iuran

• Beban keuangan bagi pekerja informal yang berpenghasilan tidak tetap.
• Tingginya angka peserta non-aktif, yang menyebabkan ketidakseimbangan risiko dan pembiayaan dalam sistem JKN.
• Pembengkakan defisit JKN.
• Meningkatkan resistensi dan kebingungan peserta PBPU, berpotensi memperbesar angka ketidakpatuhan

Opsi Kebijakan

Rekomendasi Kebijakan

1. Reformasi Skema Iuran PBPU Menyesuaikan iuran dengan kemampuan ekonomi peserta, menjadi berbasis penghasilan atau kelas pengeluaran, bukan flat-rate.
2. Kolaborasi dengan lembaga lokal (koperasi, komunitas keagamaan, desa) untuk pengumpulan iuran dan edukasi.
3. Peningkatan validasi data sosial ekonomi agar PBPU yang layak mendapatkan subsidi bisa segera teridentifikasi.
4. Perluasan skema PBI dan integrasi dengan program perlindungan sosial lain seperti PKH dan Kartu Sembako.
5. Perluasan Akses Pembayaran Memperbanyak kanal pembayaran iuran, termasuk melalui aplikasi digital, agen pembayaran, dan kerjasama dengan lembaga keuangan local Pemberian Insentif dan Subsidi Memberikan insentif bagi peserta yang rutin membayar iuran, serta memperluas cakupan peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) bagi yang kurang mampu.
6. Penguatan Infrastruktur Meningkatkan infrastruktur di daerah terpencil untuk memudahkan peserta dalam membayar iuran dan mengakses layanan kesehatan.
7. Sinkronisasi regulasi iuran dengan sistem KRIS untuk menghindari ketimpangan persepsi layanan dan memastikan peserta merasa iuran yang dibayarkan setara dengan manfaat yang diterima.

Dengan implementasi kebijakan yang tepat, diharapkan tingkat kepatuhan pembayaran iuran oleh peserta PBPU dapat meningkat, sehingga keberlanjutan Program JKN dapat terjaga dan akses layanan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia dapat terjamin.

Strategi Implementasi

Untuk memastikan efektivitas kebijakan yang diusulkan, diperlukan strategi implementasi yang bertahap, kolaboratif, dan berbasis data. Strategi ini mencakup:

1. Pelaksanaan Pilot Project di 3 Provinsi, Implementasi awal dilakukan di tiga wilayah dengan karakteristik berbeda (misalnya Jawa, Sumatra, dan Sulawesi) untuk menguji skema iuran proporsional dan mekanisme kolektif melalui komunitas atau koperasi.
2. Integrasi Data Sosial Ekonomi, Pemanfaatan data dari DTKS, Dukcapil, dan sistem perlindungan sosial lainnya (PKH, Kartu Sembako) untuk mengidentifikasi PBPU yang layak mendapat subsidi atau otomatis masuk PBI.
3. Kolaborasi dengan Organisasi Lokal, Pengumpulan dan pengelolaan iuran dilakukan bersama koperasi, organisasi masyarakat sipil, dan lembaga keagamaan yang dipercaya masyarakat.
4. Digitalisasi Layanan dan Pembayaran, Memperluas kanal pembayaran berbasis aplikasi digital, agen PPOB, dan layanan keuangan mikro untuk memudahkan peserta.
5. Sosialisasi dan Edukasi KRIS, Memberikan edukasi yang masif dan terarah tentang sistem KRIS agar peserta memahami bahwa meskipun layanan rawat inap diseragamkan, iuran masih berbasis kelas (hingga regulasi diperbarui).

Dampak Kebijakan yang Diusulkan

Penerapan kebijakan iuran proporsional, integrasi data sosial ekonomi, dan pelibatan komunitas lokal dalam pengelolaan iuran PBPU diperkirakan akan memberikan sejumlah dampak positif, antara lain:

1. Peningkatan Kepatuhan Iuran PBPU, Skema iuran yang disesuaikan dengan kemampuan ekonomi akan mendorong lebih banyak peserta untuk rutin membayar, dengan proyeksi kepatuhan meningkat hingga di atas 75%.
2. Penurunan Jumlah Peserta Nonaktif: Penyesuaian sistem pendaftaran berbasis kebutuhan dan insentif kolektif melalui komunitas akan menekan angka peserta nonaktif.
3. Pengurangan Tunggakan Iuran, Dengan iuran yang lebih terjangkau dan skema subsidi yang tepat sasaran, tunggakan diperkirakan berkurang signifikan dari Rp20 triliun menjadi di bawah Rp10 triliun dalam 1–2 tahun.
4. Peningkatan Keberlanjutan Pembiayaan JKN, Ketika kepatuhan meningkat, risiko defisit dan ketidakseimbangan risiko antarsegmen peserta dapat ditekan, memperkuat keberlanjutan program jangka panjang.
5. Peningkatan Akses dan Keadilan Layanan, Peserta dari kelompok rentan akan lebih mudah mengakses layanan, seiring peningkatan keaktifan kepesertaan dan persepsi keadilan layanan pasca implementasi KRIS.

Pemantauan dan Evaluasi Kebijakan

Agar kebijakan berjalan efektif dan berkelanjutan, diperlukan mekanisme pemantauan dan evaluasi yang terstruktur, melibatkan berbagai pemangku kepentingan. Metode yang diusulkan mencakup:

1. Evaluasi Berkala oleh BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan, Pemantauan dilakukan secara triwulanan untuk menilai tren kepatuhan, jumlah peserta aktif, dan tingkat tunggakan iuran.

2. Pengukuran Indikator Kinerja Utama (IKU):

• Tingkat kepatuhan iuran PBPU (% peserta aktif membayar).
• Jumlah peserta nonaktif dan tunggakan (dalam rupiah)
• Cakupan peserta PBPU yang layak subsidi namun belum terdaftar PBI
• Persepsi keadilan dan kepuasan peserta terhadap sistem iuran dan layanan KRIS

3. Audit dan Penilaian Independen, Melibatkan Bappenas, Ombudsman, dan akademisi sebagai evaluator eksternal untuk menjamin akuntabilitas dan obyektivitas.

4. Pelaporan Terbuka dan Transparan, Hasil pemantauan dikemas dalam laporan tahunan yang dipublikasikan secara daring dan disampaikan dalam forum koordinasi nasional antar kementerian.

5. Pemanfaatan Dashboard Digital, BPJS Kesehatan mengembangkan sistem dashboard monitoring yang bisa diakses pemangku kepentingan untuk memantau progres implementasi secara real-time.

Keberhasilan program JKN tergantung pada kepesertaan aktif dan kepatuhan iuran dari seluruh segmen, termasuk PBPU. Kebijakan iuran yang lebih inklusif dan kontekstual diperlukan untuk meningkatkan keberlanjutan sistem jaminan kesehatan nasional Indonesia.

Rekomendasi ini perlu diadopsi dalam revisi Perpres No. 82 Tahun 2018 dan didukung oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Koperasi dan UKM, serta Kementerian Desa.